Какие антидепрессанты могут вызвать набор веса, скачки холестерина и сбои сердца, а какие безопасны? Глобальный обзор

Можно ли доверять ресерчу

В работе исследователи руководствовались данными, представленными в авторитетных базах Embase, Medline, PsycINFO, ClinicalTrials.gov и на сайте Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). В расчет брались все сведения, имеющиеся с момента создания баз до 21 апреля 2025 года без языковых ограничений.

Команда изучала материалы одинарных и двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний (формат, как правило, дающий результаты высокой достоверности) и в итоге включила в анализ 151 исследование и 17 докладов FDA. Так были учтены кейсы более 58,5 тысяч пациентов по 30 видам антидепрессантов (АД).

Итого: доверять можно, но включив критическое мышление. Какой бы большой ни была выборка, в нее вошли не все пациенты, принимающие препараты, а, как мы помним, каждый организм может дать на лекарство свою уникальную реакцию.

Обобщенные результаты приведены в таблице:

! Дисклеймер: результаты исследования не являются истиной в последней инстанции. Назначение препарата с учетом соотношения пользы-риска осуществляет врач в каждом конкретном кейсе.

Итак, что снижает и повышает вес

Ученые нашли подтверждения тому, что масса тела действительно уменьшается при применении агомелатина (вызывает клинически значимую потерю кило примерно у 55 % пациентов), моклобемида, флуоксетина, бупропиона, левомилнаципрана, сертралина, венлафаксина, дулоксетина (он же, кстати, отвечает за скачок глюкозы), циталопрама, десвенлафаксина и пароксетина.

А вот вырасти цифра на весах может в том случае, если в терапии используется мапротилин, амитриптилин (первые два клинически значимо увеличивают массу у 48% пациентов!), милнаципран, миансерин, флувоксамин и миртазапин.

Почему антидепрессанты вообще влияют на килограммы?

Как объяснил Василий Мороз, врач-психиатр, руководитель филиала ALVI Clinic на Съезжинской, во время приема АД вес может меняться непосредственно от психического состояния пациента, например, если человек обращается за помощью с симптомами депрессивного круга, одним из которых является снижение аппетита. Так после начала терапии вес может начать увеличиваться, но это не побочный эффект АД, а следствие улучшения состояния, возвращения любви к еде и достижения массой тела нормальных значений. В отдельных случаях у людей на фоне тревоги повышается аппетит, что может привести к перееданию и впоследствии к расширению талии — в подобных кейсах уменьшение тревоги способствовать решению проблемы. 

Однако, отмечает эксперт, набор веса может являться и сайд-эффектом препарата. Это, разумеется, происходит не во всех кейсах, не со всеми людьми и не со всеми антидепрессантами, ситуации очень индивидуальны. Например, такие антидепрессанты как пароксетин, миртазапин, амитриптилин, кломипрамин вызывают увеличение веса с большей вероятностью, чем остальные позиции, так как они в большей степени блокируют гистаминовые и мускариновые рецепторы, что приводит к седативному эффекту, повышению аппетита, снижению расхода энергии. 

Существует мнение, что прием антидепрессанта флуоксетина способствует снижению аппетита и прощанию с килограммами. Дело в том, что флуоксетин опосредованно влияет на концентрацию дофамина и норадреналина, и это связывают с его способностью купировать голод. Но, как правило, этот эффект носит кратковременный характер, который снижается в процессе терапии. 

Что насчет холестерина и работы сердца

Как обнаружили исследователи, доказанно повышают уровень общего холестерина десвенлафаксин, венлафаксин, дулоксетин и пароксетин. 

Кроме того, было отмечено, что частоту сердечных сокращений увеличивают нортриптилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, доксепин, левомилнаципран, ребоксетин, десвенлафаксин, венлафаксин и дулоксетин. А вот снижают ее флувоксамин и моклобемид.

Были зафиксированы незначительные изменения интервала QT (показатель продолжительности электрической активности сердца) в связи с действием доксепина, левомилнаципрана, флуоксетина, эсциталопрама, бупропиона, десвенлафаксина, венлафаксина, циталопрама, тримипрамина, дулоксетина, вилазодона, пароксетина и тразодона

Также выяснилось, что систолическое артериальное давление (в момент сокращения сердечной мышцы) растет при применении амитриптилина, левомилнаципрана, флуоксетина, венлафаксина, имипрамина, десвенлафаксина и дулоксетина. И, напротив, оно снижается при приеме нортриптилина. А вот показатель диастолического давления (при расслаблении сердца) идет вверх под влиянием амитриптилина, мапротилина, левомилнаципрана, венлафаксина, имипрамина, десвенлафаксина и дулоксетина.

Это все имеет большое значение?

По словам Екатерины Заславской, к.м.н., заведующей отделением экстренной кардиологии ЛОКБ (и лауреата премии «Новые имена в медицине Петербурга»-2025), анализ состояния сердечно-сосудистой системы при назначении антидепрессантов нужен всем, а особенно это актуально для пациентов с уже существующими сердечными заболеваниями или факторами риска (например, для людей с артериальной гипертензией, диабетом, бронхиальной астмой, атеросклерозом артерий, заболеваниями почек). В противном случае не исключено, что неправильно подобранное активное вещество, дозировка, курс могут обернуться дебютом заболевания или ухудшением состояния и без того ослабленного сердца или других органов.

К примеру, некоторые антидепрессанты (что как раз подтвердил новый ресерч) могут удлинять интервал QT на ЭКГ, а это повышает риск нарушений ритма. По данной причине может возникать желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков — жизнеугрожающие состояния, которые могут привести к остановке сердца.

Поэтому перед началом и в процессе терапии желательно контролировать ЭКГ, пульс, артериальное давление, выполнять кардиочек-ап (суточный монитор ЭКГ, ЭХОКГ, контроль липидограммы, и других показателей крови) и назначать препарат во взаимосвязи с «сердечным» анамнезом, чтобы обеспечить максимальную продуктивность и безопасность лечения.

При чем тут билирубин и печеночные ферменты?

Если с билирубином (одним из ключевых продуктов обмена вещества, высоким уровнем которого почему-то пугают все несознательные блогеры-доктора) все оказалось не так серьезно: доказательств изменения его концентрации под действием разных антидепрессантов команда не нашла, то с АСТ и АЛТ ситуация оказалась интереснее. Их уровень стал выше благодаря дулоксетину, левомилнаципрану и десвенлафаксину (в последнем случае эффект от АЛТ более убедителен).  

Как связаны АД и печень?

Здесь мы устроили срочный совет сразу с двумя врачами: терапевтом, реабилитологом Полиной Кобриной и психиатром, психотерапевтом Анастасией Бурдейной из W Clinic. 

Обе специалистки подчеркнули, что в мировой клинической практике перед назначением антидепрессанта обычно проводится минимальное обследование — клинический и биохимический анализ крови. Это стандартный подход, который помогает врачу оценить исходное состояние пациента и при необходимости сравнивать результаты в динамике.

Почему тогда ученых заинтересовали маркеры работы печени? Ликбез от экспертов: антидепрессанты метаболизируются преимущественно в этом органе, поэтому врач всегда оценивает возможные риски для него. Учитываются хронические заболевания, злоупотребление алкоголем, воздействие токсических веществ, прием других лекарств и прошлый опыт побочных реакций. Если функция органа снижена, лекарство может накапливаться, вызывая такие симптомы, как желтушность кожи, потемнение мочи, зуд или выраженная усталость.

При заболеваниях печени терапия подбирается с особой осторожностью: может быть выбрано другое средство, уменьшена доза или назначен регулярный контроль биохимических показателей. В инструкциях к препаратам обычно указано, при какой степени печеночной недостаточности требуется коррекция дозы, а при какой — прием противопоказан.

Небольшое повышение билирубина без изменений других ферментов печени (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТ) в большинстве случаев не является поводом для отмены лечения. Особенно если антидепрессант дает выраженный клинический эффект и состояние человека улучшается. В такой ситуации терапевт наблюдает пациента совместно с психиатром и контролирует анализы при необходимости.

Таким образом, резюмировали Полина и Анастасия, если у человека есть заболевание печени, повышенный риск гепатотоксичности или он принимает несколько препаратов, влияющих на печень, тогда действительно необходим контроль билирубина и печеночных ферментов. Если же патологии нет, и опасность минимальна, международные рекомендации не требуют обязательной регулярной проверки этих показателей у всех пациентов.

И главный (не) глупый вопрос! Антидепрессанты вызывают рак?

Да, в исследовании непосредственно этой проблеме внимание не отводилось. Но мы-перестраховщики, решили уточнить, может ли воздействие АД на ключевые кардиометаболические показатели каким-либо образом повысить онкориск.

Здесь все по полочкам разложил Максим Котов, онколог-хирург НМИЦ им. Н.Н. Петрова, член Попечительского совета фонда «Не напрасно» (кстати, у них есть служба онлайн-поддержки людей, столкнувшихся с онкозаболеванием и их близких, «Просто спросить»). 

Итак, вот, что достоверно. В настоящий момент нет убедительных научных данных о том, что прием антидепрессантов повышает риски возникновения рака, появления рецидивов или ухудшения прогноза. Есть лишь ограниченные сведения, к примеру:

• Опубликованы наблюдательные исследования и их метаанализы, которые демонстрируют влияние на риски возникновения рака легкого (повышение на 11%, а при применении ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина — до 38%). 
• Некоторые АД, особенно пароксетин, являются ингибиторами фермента CYP2D6, который метаболизирует тамоксифен (препарат для терапии рака молочной железы) в его активную форму. Это может снижать эффективность лекарства и увеличивать риск рецидива при раке молочной железы, что необходимо учитывать при подборе терапии.
• Интересные данные (и хорошие новости!) получены в отношении рака печени. Метаанализ 2023 года, включивший 11 исследований со 132 396 случаями рака печени, показал, что применение антидепрессантов ассоциируется со снижением риска болезни на 28%. 

К этим сведениям нужно относиться строго аналитически и учитывать полную клиническую картину каждого пациента, а также врачу всегда следует проверять нюансы взаимодействия между препаратами для лечения рака и психических состояний.

Важно! Депрессия при наличии онкозаболевания может снизить приверженность к терапии и ухудшить ее результаты (что критично для шансов на выздоровление!), поэтому за каждый аспект здоровья нужно бороться синхронно, с привлечением всех профильных специалистов.

Редакция напоминает, что медицинские услуги имеют противопоказания. Необходима консультация специалиста.