Самое главное про рак груди. Почему возникает у женщин и мужчин? После лечения всегда нужна пластика? Ее никто не заметит? А генетика влияет на прогноз?

Главное о причинах и диагностике

99% случаев рака груди действительно приходится на людей женского пола. Четкого ответа на вопрос, почему это заболевание «выбирает» женщин, — нет. Основное предположение связано с тем, что грудные железы являются эстрагенозависимой тканью, а у женщин уровень этого  гормона выше. Однако это не окончательный ответ, наука все еще в поисках.

Рак груди развивается не у всех женщин. Как правило, влияют следующие факторы:

• Наличие BRCA-мутации;
• Возраст 50+ лет;
• Высокая плотность молочной железы;
• Рак груди в семейном анамнезе;
• Ранее перенесенная лучевая нагрузка;
• Ранее начало менструаций (до 11 лет);
• Поздняя менопауза (после 55 лет);
• Высокий уровень эндогенных половых гормонов в постменопаузе;
• Поздние первые роды (после 30 лет);
• Образ жизни: злоупотребление алкоголем, курение.

Запомним! Дезодорант с алюминием, белье с эффектом пуш-ап, импланты не ведут к раку груди. Более того, пациентки, сделавшие маммопластику, как правило, более обследованы, и зачастую они очень внимательно и бережно относятся к своей груди.

Правда, что если женщина не рожала, риск рака груди несколько выше? 

Виктория Мортада: Да. Отсутствие доношенных беременностей связано с увеличением риска рака груди в 1,2-1,7 раз.  С чем это связано? Одной из возможных причин является отсутствие менструального цикла во время беременности и, следовательно, меньшее влияние эстрогена на ткань молочной железы. Именно эстроген стимулирует деление клеток молочной железы, что повышает шанс мутаций и появления атипичных (опухолевых) клеток.

Однако важно понимать: это статистическое наблюдение, а не правило. Многие рожавшие женщины могут заболеть раком груди, и наоборот, бездетные — могут не встретиться с этим заболеванием.

Отсутствие беременности не является обязательным фактором возникновения онкопроцесса, поэтому профилактическая терапия не предусмотрена.

У мужчин рак груди встречается весьма редко и составляет 1% от всех случаев. Но это не значит, что стоит махнуть рукой на красные флаги:

• Наличие BRCA-мутации;
• Возраст 60+ лет;
• Синдром наследственного высокого уровня эстрогенов (кстати, может быть связан с ожирением, циррозом печени, приемом гормональных препаратов, а также с нарушением функции предстательной железы);
• Рак груди в семейном анамнезе;
• Ранее проведенная лучевая терапия. Если мужчина болел (например, лимфомой) и получил лучевую нагрузку, то у него высокий риск радиоиндуцированной опухоли грудной железы;
• Заболевания яичек (орхит, крипторхизм) и удаление яичек также могут привести к гормональным нарушениям, из-за которых может развиться рак грудной железы;
• Гинекомастия (увеличение грудных желез);
• Образ жизни: злоупотребление алкоголем, курение.

Мы постоянно подчеркиваем, что риски выше у тех, в чьем ДНК есть BRCA-мутация. Давайте разберемся, почему?

Антон Телишевский: Если организм функционирует без поломок, то иммунная система спокойно стирает любые ошибки в работе клеток и уничтожает те клетки, которые не работают (за это отвечает фермент-«дворник» транскриптаза). 

У человека с мутацией данный фермент отсутствует. А значит, технически, с каждым делением клеток накапливаются ошибки, происходит сбой системы, и клетка с высокой степенью вероятности может превратиться в злокачественную. Таким образом, наследственная BRCA-мутация провоцирует рак груди. 

Если генетическое тестирование выявило BRCA, то 100% будет рак?

Антон Телишевский: Положительный или отрицательный результат теста не диагностирует рак и не выдает готовую дорожную карту его профилактики и лечения, он только показывает, что есть риски.

Поэтому скрининг без дальнейшей стратегии — неверный шаг. Нужен персонифицированный подход, объединяющий работу врача-генетика, онколога и иногда медицинского психолога. Пути решения могут быть самые разные: медикаментозная профилактическая терапия, интенсивное наблюдение и даже превентивное удаление железы.

Итак, ранняя диагностика (без преувеличения) спасает?

Антон Телишевский: Безусловно. Чем раньше человек придет на обследование, тем больше шансов на полное излечение. При обнаружении на первой стадии вероятность выздороветь выше 90% (это зависит от ряда факторов, но в общей статистике — утверждение справедливо). Число пациентов, обратившихся к врачу на ранних стадиях, увеличивается, и благодаря этому растет процент излеченных, снижается смертность.

Кстати, ранняя диагностика рака груди у мужчин в определенном смысле имеет еще большее значение, чем у женщин. Объясню: скорость и масштаб распространения поражения у мужчин больше — поскольку объем желез небольшой, злокачественное новообразование достаточно быстро прорастает в окружающие ткани. Так даже маленькие опухоли могут затронуть весь объем грудной железы — соответственно, чем раньше выявлен патологический процесс, тем меньше будет зона поражения и хирургической коррекции.

Нужно ли ехать за границу, чтобы лечить рак груди?

Антон Телишевский: Протоколы и гайдлайны везде примерно одинаковы, но в получении лечения за рубежом есть существенный минус — коммуникация с онкологом далеко не всегда находится на том же уровне, что и в России. Это не отменяет профессионализм наших коллег, просто их система предполагает несколько иной формат врачебного контроля: меньше послеоперационных обследований и осмотров. 

Кроме того, я бы отметил, что несмотря на текущую ситуацию в мире, российская хирургия молочной железы находится на две головы выше, чем в Европе или Америке. В ней сочетаются три «высокие» величины: стандарты советской школы, ожидания пациентов, современные технологии.

Хирургия рака груди у женщин

Как тип лечения рака груди влияет на возможность провести реконструкцию груди? 

Виктория Мортада: Любая опухоль молочной железы лечится комплексно, то есть с применением системного (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия) и местного (оперативное вмешательство и лучевая терапия) лечения. При любом варианте для онкологов прежде всего важна безопасность — это значит, все процедуры должны быть проведены в определенные сроки, а выбранная операция не должна сказываться на качестве проводимого после лечения (и наоборот).

Как определяется тактика?

Виктория Мортада: По большому счету, через два главных вопроса: «Какая стадия заболевания?» и «К какому биологическому подтипу относится опухоль?» — от ответов зависят наши дальнейшие действия.

Если после дообследования первым этапом выбрано проведение системного лечения, а именно химиотерапии, то операция должна пройти в срок от 4 до 6 недель после последнего цикла.

При планировании хирургического лечения, независимо от того, станет оно первым этапом или начнется после химиотерапии, сначала решается вопрос о возможности органосберегающей операции (после нее реконструкция молочной железы не требуется).

Если полное удаление ткани (мастэктомия) все же необходима, то следующий вопрос, на который предстоит ответить, —это «Возможно ли выполнить реконструкцию?». Случаев, когда ее невозможно провести сразу после мастэктомии, немного, и они, как правило, связаны с последующей лучевой терапией.

Проведение химиотерапии после реконструкции не повышает риски?

Виктория Мортада: Нет. В этом, в том числе, ее отличие от лучевой терапии, последствия которой могут не только ухудшить эстетический результат, но и привести к состоянию, когда имплант или экспандер необходимо удалять.

При планировании восстановления молочной железы хирург должен помнить о возможных осложнениях и проинформировать пациента, что их лечение может отдалить проведение необходимой лучевой терапии.

Результат реконструкции незаметен?

Виктория Мортада: Любая восстановленная железа всегда будет отличаться от неоперированной, поэтому даже выполнение симметризирующей операции (подтяжка или уменьшение молочных желез) не решает это затруднение. Для достижения идеальной симметрии оперативные вмешательства тоже должны быть идентичны.

Например, мы удаляем пациентке молочную железу, сразу же восстанавливаем ее форму имплантом, получаем одинаковый по размеру объем, но «вести» себя железы в течение жизни будут по-разному. Здоровая молочная железа будет изменяться вместе со всем организмом, со временем она потеряет объем и форму, а восстановленная «железа» из-за отсутствия железистой ткани не будет претерпевать этих изменений.

Теперь рассмотрим случай, когда мы в целях большей симметрии поставили в здоровую молочную железу имплант. Результат будет симметричным дольше, но со временем сохранная ткань железы будет претерпевать трансформации, терять объем и форму, будто «сползая» с импланта. В пластической хирургии даже есть релевантный термин — «симптом водопада». Методом коррекции в этом случае является подтяжка кожи и железистой ткани прямо на импланте. Но важно понимать, что это повторная операция.

Хирургия у мужчин 

Когда нужна операция при мужском раке груди?

Антон Телишевский: Операцитивное вмешательство необходимо практически всегда, хотя, крайне редко, бывают обратные случаи. Допустим, если у пациента почтенных лет выявлены рецепторы опухоли, чувствительные к гормонам (то есть это гормонозависимая опухоль или не агрессивная), то можно назначить таргетную гормональную терапию без операции и не перегружать возрастной организм.

Мужчинам тоже нужна реконструкция груди?

Антон Телишевский: Не часто и не в таком объеме, как женщинам (все-таки бюста у мужчин нет). Но мы, разумеется, преследуем не только терапевтический, но и эстетический результат, и, максимально полноценно удаляя опухоль, стараемся сохранить внешний вид контуров тела, кожу, область сосков. Плюс, если есть несовершенство, скажем, избыток кожи, то можем выполнить лифтинг. Также порой применяем липофилинг для коррекции объема и выравнивания рельефа груди после устранения пораженных тканей.

Восстановление занимает от 2 до 6 недель в зависимости от объема работы: насколько крупной была опухоль, как сильно были затронуты лимфоузлы (после биопсии сторожевых узлов восстановление быстрое, после удаления крупных лимфатических сосудов — несколько дольше), проводились сочетанные вмешательства или нет. 

С чем еще можно совместить онкооперацию?

Антон Телишевский: Если говорить про лечебные комбинации, то удаление опухоли груди мы объединяем с вмешательствами на сторожевых, подмышечных, подключичных, подлопаточных лимфатических узлах (удаление, биопсия). Если у мужчины есть гинекомастия, то оперируем с двух сторон: с одной стороны по поводу опухоли, с другой стороны всегда проводится коррекция гинекомастии. 

Кроме того, мы можем сочетать удаление новообразования с эстетической коррекцией (не всегда! Если кейс сложный, то сначала идет только хирургическое лечение). При условии, что клиническая картина позволяет, по желанию человека в пределах одного наркоза комбинируем онкооперацию с абдоминопластикой или липосакцией (получается идеальный и здоровый торс). 

5 cоветов онколога, как женщинам и мужчинам защитить себя от рака груди

Антон Телишевский: При наличии любых болезненных ощущений, появлении странных уплотнений и выделений в зоне груди обратитесь к врачу. Это не «глупость», а самая лучшая перестраховка. 

Учитывайте собственную наследственность. Если два ваших близких родственника (бабушка, мама, сестра, дедушка, папа, брат) перенесли рак груди, то следует проконсультироваться с онкологом, который назначит правильные исследования, чтобы выявить риски и составить надежную превент-стратегию.

Не пренебрегайте скринингами. Женщинам до 40 лет нужен индивидуальный план с анализом генетики, гинекологических аспектов и кумулятивных (накапливающихся) с возрастом факторов образа жизни. Одна из возможных форм диагностики в этом возрасте —  УЗИ. Строго говоря, этот метод не входит в стандарт скрининга, потому что субъективен, но он может стать первым шагом. Для успеха важно, чтобы аппарат был качественным и современным (не стесняйтесь узнать у врача, на какой платформе он работает), а специалист имел конкретную специализацию в области онкодиагностики. 

Начиная с сорока лет, женщинам лучше выбирать не УЗИ, а маммографию, и делать ее один раз в два года (с пятидесяти — ежегодно). Есть и другие методы со своими плюсами и минусами: компьютерная томография груди информативна, но не все специалисты умеют качественно описывать состояние молочных желез, плюс КТ несет лучевую нагрузку. Для уточнения диагноза лучше всего подходит МРТ, но эта технология «суперчувствительная» и порой выявляет то, что раком не является, а это ведет к высокому числу ложноположительных результатов и лишнему назначению биопсии.

Скрининг рака груди у мужчин не проводится — но при наличии гинекомастии, увеличении груди, появлении неприятных ощущений, онколог направит пациента на УЗИ и назначит другие диагностические исследования.

Занимайтесь спортом! Это и отличная профилактика, и залог гораздо более успешного восстановления.  У физически активных людей, как правило, все отлично с метаболизмом, кровообращением, мышечным тонусом, их организм умеет справляться с физическим и психологическим стрессом (самое важное после серьезного лечения). Кроме того, у них развита дисциплина, а значит, режим восстановления точно будет соблюден от и до, и риски осложнений будут сведены к минимуму.

Текст: Дарья Скаянская, Виктория Решульская

Редакция напоминает, что медицинские услуги имеют противопоказания. Необходима консультация специалиста.