Называть каждого эксцентричного знакомого «биполярным» — на наш взгляд, не совсем тактично и совершенно неверно с научной точки зрения. Биполярное расстройство (оно же БАР) — серьезное заболевание, которое может сделать жизнь человека весьма сложной (оно способно даже довести до необдуманных кредитов!). Как проявляется БАР и почему появляется в принципе, какие симптомы должны насторожить и почему ни в коем случае нельзя отказываться от терапии — объясняет психиатр, биолог Кристиан Льяч в книге «В лабиринте сознания».
Многие исторические личности, как принято считать, страдали биполярным расстройством. Среди них Роберт Шуман, Эрнест Хемингуэй, Эдгар Аллан По, Фридрих Ницше, Эдвард Мунк и Джексон Поллок. Некоторые полагают, что оно было также у Винсента Ван Гога и Исаака Ньютона. По легенде, это расстройство связано с творчеством, с художественным даром, и действительно, есть исследования, которые это подтверждают. Но, как всегда, есть и другая сторона медали, которая показывает менее удачную версию биполярного расстройства.
Это случай короля Испании Филиппа V, известного как Эль Анимосо (от исп. animado — «бесстрашный, бодрый, оживленный». — Прим. пер. Любопытное прозвище, во всяком случае для человека, страдающего таким расстройством), который правил с 1700 по 1746 г. Согласно историческим данным, он на долгие месяцы уединялся в своих королевских покоях, отказываясь мыться, стричь волосы и ногти. Говорят, что он жил среди собственных испражнений и больше года не менял одежду. Весной и летом король покидал свои апартаменты и зачастую вел себя неадекватно: разгуливал по дворцу голым, кричал и выл, а иногда даже кусал собственное тело.
Порой он целыми ночами распевал песни; королева и придворные лекари, следившие за здоровьем монарха, часто замечали на его теле синяки. Его режим дня не совпадал с общепринятым: он «ужинал» ранним утром, а потом ложился спать. Вечером отправлялся на мессу, а после полуночи собирал своих министров для принятия судьбоносных для страны решений (стоит отметить, что в период его правления Испания утратила свою геополитическую гегемонию).
Есть сведения о психотических симптомах: так, король утверждал, что чувствует себя мертвым, что он превратился в жабу или что на него напали солнечные лучи. В таких случаях придворные запирали главу государства в его покоях, убрав оттуда все опасные предметы во избежание «преждевременного отречения».
Биполярное расстройство, как и большинство психических расстройств, может быть более или менее тяжелым, а это означает, что существуют различные биологические нарушения, способные его спровоцировать. Поэтому мы предпочитаем говорить о нем во множественном числе, как если бы оно представляло собой архипелаг островов, тесно связанных друг с другом. Классификация различных клинических форм биполярного расстройства представляет собой сложную задачу, и хотя некоторые авторы описывают более десяти типов, в клинической практике принято выделять три основных:
- биполярное расстройство I типа (БР I)
- биполярное расстройство II типа (БР II)
- циклотимическое расстройство
Американские горки эмоций
Классическим считается расстройство I типа. Подобно большому депрессивному расстройству, БР I характеризуется колебаниями уровня энергии и настроения, ограниченными во времени. Однако в этом случае периоды чрезвычайно низкого уровня энергии, или депрессии, чередуются с периодами чрезмерной энергичности, называемыми маниями. Характеристики «чрезвычайный» и «чрезмерный» здесь обязательны, поскольку иначе не было бы оснований говорить о расстройстве как таковом.
Представьте приятную на первый взгляд ситуацию: вы выиграли в лотерею и в один момент стали миллионером. В первые часы после получения выигрыша вы, вероятно, пребываете в состоянии эйфории, вам хочется всем рассказать об этой новости и вы уже напряженно думаете о том, как потратите свои деньги. Может быть, вы начнете вести себя нехарактерным для вас образом: говорить громче, быстрее и откровеннее, чем обычно. Вы чувствуете себя настолько щедрым, что приглашаете даже своих дальних родственников на ужин в самый дорогой ресторан города. Энергия бьет ключом, а мышление работает настолько интенсивно, что вам кажется вполне оправданным не спать всю ночь, планируя светлое будущее.
Теперь сохраните это ощущение в своем сознании, но представьте, что день ото дня оно нарастает в геометрической прогрессии и в конце концов вы теряете над ним контроль, не зная, когда вернетесь в свое обычное состояние. Эта картина дает некоторое представление о переживаниях маниакального эпизода, хотя, несомненно, в целом они выходят за рамки нашего понимания.
Симптомы мании очень разнообразны. Прежде всего снижается потребность в сне. Это не то же самое, что бессонница, когда спать хочется, но не получается и на следующий день человек чувствует себя разбитым. Напротив, в начале маниакального эпизода человеку не хочется или не кажется нужным спать так много, как раньше, и действительно, в дальнейшем никаких последствий в виде усталости он не замечает. Затем наблюдаются гипертимия, или приподнятое настроение, повышенная активность и интенсивность эмоций; все это может перерасти в эйфорию (или патологическую радость), если ощущения приятные, или в дисфорию, если они негативные и сопровождаются дискомфортом и раздражительностью.
В некоторых случаях человек проходит через первое (эйфорию) и оказывается во втором (дисфории), что зачастую приводит к депрессии. Обычно эти состояния следуют одно за другим, как будто мозг разом израсходовал все топливо. Другие распространенные симптомы: тахипсихия и тахилалия, которые могут перерасти в настоящий полет идей и в крайних случаях выражаются в невнятной речи, поскольку мозг работает так быстро, что неспособен структурировать сообщения. Все это часто сопровождается гиперпрозексией и рассеянностью, которые еще больше затрудняют коммуникацию.
Пациенты демонстрируют повышенную целенаправленную активность и часами планируют свои действия. На ранней стадии это способствует повышению работоспособности как в личном, так и в профессиональном плане, в связи с чем многие выражают невыполнимое желание: «Если бы я только мог(ла) остаться в этой фазе навсегда…» Однако, несмотря на ощущение контроля над ситуацией, мании нестабильны, а интенсивность симптомов постоянно нарастает, так что работоспособность в конечном итоге снижается. Все это, наряду с безудержной импульсивностью и недооценкой рисков, влечет за собой серьезные проблемы.
Диагноз «мания» ставится тогда, когда изменения в поведении наблюдаются более или менее постоянно в течение как минимум одной недели и мешают человеку вести привычную жизнь, либо когда они настолько серьезны, что без госпитализации не обойтись. Это относится как к поведенческим маниям, описанным выше, так и к психотическим, сопровождающимся психотическими симптомами или отрывом от реальности. Последние встречаются чаще других.
Психотические симптомы обычно совпадают с настроением (как при депрессии, но это другая крайность!) и определяются как «мегаломанический бред», или «мания величия». Среди них бред о собственных невероятных способностях, могуществе или мудрости. Например, человек уверен, что может силой мысли изменять климат или вот-вот откроет способ телепортации. Столь же часто встречаются бредовые идеи мистического и религиозного характера, когда человеку кажется, например, что он пророк, избранный Всевышним, или потомок некоего божества. Порой эта убежденность сопровождается слуховыми галлюцинациями в виде божественных голосов. Такие люди часто верят в свою особую миссию на Земле вроде искоренения бедности в мировом масштабе или изобретения средства для лечения рака.
При биполярном расстройстве II типа отмечается гипомания. Это периоды продолжительностью не менее четырех дней, в которые проявляются те же симптомы, что и при мании, но с меньшей интенсивностью, так что госпитализация не требуется, психотических симптомов или дисфункций не наблюдается. Иногда бывает трудно отличить гипоманию от мании, особенно если в нашем распоряжении только описание самого пациента, поэтому нередко приходится обращаться за помощью к его родственникам или друзьям (более того, это рекомендуется). Наличие долгов, тюремное заключение, неудачи на работе или в личной жизни, сопровождающиеся аффективными расстройствами, могут указывать на маниакальный эпизод.
Некоторые называют биполярное расстройство второго типа младшим братом первого, но эта незатейливая метафора неточна. Пациенты с БР II бóльшую часть своей жизни погружены в депрессию, поскольку это состояние встречается у них чаще и продолжается дольше, чем при БР I. Что лучше, а что хуже, определить сложно.
От северного полюса к южному
Для постановки диагноза «БР I» достаточно одного эпизода мании, тогда как для БР II в анамнезе должны присутствовать как минимум одна гипомания и один большой депрессивный эпизод. В любом случае, прежде чем ставить диагноз, необходимо исключить очевидные провоцирующие факторы, такие как употребление определенных веществ (в частности, стимуляторов) или наличие соматических заболеваний (например, гипертиреоза). Чаще всего эпизоды повторяются в течение длительного времени, формируя хроническое, рецидивирующее течение, особенно если человек не лечится. Кроме того, некоторые симптомы могут сохраняться даже между эпизодами, снижая качество жизни. Как правило, пациенты переживают больше депрессивных эпизодов, чем маниакальных, и в этом случае мы говорим о БР депрессивной полярности.
Может возникнуть вопрос: следует ли считать первый большой депрессивный эпизод началом биполярного расстройства? Сомнения вполне обоснованны. Некоторые признаки позволяют предположить, что это действительно так: в частности, первый эпизод в раннем возрасте, очень быстрое начало и окончание, повышенная чувствительность к антидепрессантам, наличие биполярных расстройств в семейном анамнезе. Однако достоверной методики, которая позволила бы развеять все сомнения, не существует. Следовательно, у некоторых пациентов с диагнозом «большое депрессивное расстройство» со временем развивается биполярное расстройство. А до тех пор приходится лечить, наблюдать и… ждать.
Вместе с тем у части пациентов преобладают маниакальные эпизоды — так называемое БР маниакальной полярности. Около 5% пациентов с биполярным расстройством I типа вообще не знают, что такое депрессивный эпизод (то есть страдают «униполярной манией»). Еще больше усложняют ситуацию эпизоды со смешанными симптомами, когда признаки депрессии и мании проявляются одновременно. Это наблюдается, например, при дисфорических состояниях, когда уныние, чувство вины и даже суицидальные мысли сочетаются с раздражительностью, ускоренным мышлением и повышенной общей активностью. В целом наличие всех этих симптомов предвещает неблагоприятное течение заболевания в долгосрочной перспективе.
Наконец, следует отметить, что нестабильность настроения не означает наличие биполярного расстройства. Порой «биполярным» называют человека, отличающегося частыми перепадами настроения: сегодня он весел и ведет себя как настоящий экстраверт, а завтра подавлен и не желает никого видеть. Зачастую это не соответствует действительности, а на людей, на самом деле страдающих такого рода расстройствами, ставится клеймо, что совершенно несправедливо.
Изменения, обусловленные биполярными расстройствами, включают в себя целую гамму определенных симптомов, которые сохраняются в течение достаточно длительного времени и влияют на функционирование человека в различных сферах жизни, поэтому его поведение вызывает недоумение и беспокойство у окружающих. Некоторые случаи, как мы увидим далее, пожалуй, больше похожи на расстройство личности.
Более умеренные колебания
Третий крупный представитель этой группы — циклотимическое расстройство, или циклотимия. Для него характерны постоянно чередующиеся симптомы депрессии и приподнятого настроения, которые не сопровождаются иными признаками большого депрессивного расстройства, мании или гипомании.
В отличие от того, что принято называть «черной полосой», этот паттерн колебаний сохраняется на протяжении не менее двух лет (или года, если речь идет о детях), в течение которых нет периодов эутимического настроения, продолжающихся более двух месяцев. Как видите, симптомы выражены менее интенсивно, чем у родственных расстройств, но, похоже, они никогда не покидают пациентов. Именно по этой причине, хотя в наши дни циклотимию относят к биполярному спектру, традиционно данный термин использовался как универсальный для обозначения определенных личностных паттернов (циклотимическая личность) и ранних стадий биполярного расстройства I и II типов. На самом деле у некоторых пациентов с диагнозом «циклотимия» со временем развивается гипомания и даже мания.
Малоизученное происхождение
Причины биполярных расстройств изучены недостаточно. Обнаружено несколько генетических изменений, увеличивающих риск их возникновения. Эти изменения приводят к нарушению ряда процессов, таких как регуляция определенных гормонов, функционирование иммунной и глутаматергической систем или эпигенетических механизмов.
Некоторые генетические изменения также затрагивают внутриклеточную сигнализацию, например контроль движения кальция в нейронах. Появляется все больше доказательств того, что в возникновении этих расстройств свою роль играют митохондрии — органеллы, расположенные внутри клеток. Митохондрии выполняют функцию двигателя, или энергетического центра, объединяя питательные вещества и кислород, поступающие в организм с едой и воздухом, и преобразуя их в энергию. Возможно, во время маниакальных эпизодов митохондрии функционируют чересчур активно, а при депрессивных — слишком слабо.
Все эти нарушения в целом соответствуют сценарию развития депрессивных расстройств: ухудшение нейропластичности и нейронных связей приводит к тому, что некоторые области мозга, в частности гиппокамп, амигдала и префронтальная кора, не могут выполнять свои функции должным образом. Эти изменения становятся все более серьезными с каждым депрессивным и маниакальным эпизодом — вот почему мы говорим, что они не остаются без последствий.
Будучи более выраженными, чем при рекуррентных депрессивных расстройствах, они в конечном итоге приводят к ухудшению когнитивных способностей, а эпизоды случаются все чаще и все труднее поддаются лечению. Это явление известно как нейропрогрессия. Поэтому при биполярных расстройствах с самого начала очень важна профилактика, чтобы пресечь их в зародыше.
Теперь рассмотрим внешние обстоятельства, способствующие возникновению биполярных расстройств. Одно из них — преклонный возраст отца, как и при шизофрении. Неблагоприятные факторы в период внутриутробного развития, такие как инфекции или курение матери, травмирующие события в детстве или употребление растительных наркотических стимуляторов в подростковом возрасте также увеличивают риск или усложняют течение расстройства. Примечательно, что колебания, свойственные биполярному расстройству, во многих случаях, по-видимому, соотносятся с временами года. Осенью и зимой чаще наблюдаются депрессии, а весной и летом — мании. Вероятно, это связано с количеством солнечного света и уровнем социальной активности в тот или иной период. Другие факторы, такие как недосыпание, стресс или сильное волнение, тоже могут провоцировать эпизоды обеих полярностей. Но, несомненно, главный фактор риска — тот же, что и при других психических расстройствах: отказ от медикаментозного лечения.
Три стратегии
Магическое число в лечении биполярных расстройств — три. Начнем с того, что у нас есть три возможных варианта: успокаивать пациентов, когда они находятся в состоянии мании (или гипомании, которая лечится почти так же), подбадривать в период депрессии и поддерживать в стабильном состоянии, когда у них все хорошо, во избежание рецидивов. Эти подъемы и спады необходимо постоянно контролировать, чтобы не переусердствовать и не отправить пациента на другой полюс расстройства. Помимо этого, существуют три основных метода лечения: психотропные препараты, психотерапия и электросудорожная терапия.
При биполярных расстройствах необходимо направить все усилия на предотвращение новых эпизодов, ведь, как мы знаем, чем их больше, тем менее стабильно состояние пациента. Обычно человек с диагнозом «биполярное расстройство» принимает антидепрессанты или антипсихотики в определенное время для коррекции соответствующих острых эпизодов или отклонений от своего обычного уровня энергии. В остальное время ему показаны препараты-нормотимики, также называемые стабилизаторами настроения. [...]
Медикаментозная терапия мании напоминает схему лечения психотических эпизодов других расстройств, например шизофрении. Антипсихотики, называемые также большими, или сильными, транквилизаторами (это название говорит о многом), отличаются высокой эффективностью и, несомненно, используются наиболее широко. Хотя долгое время применялись типичные антипсихотики, сегодня предпочтение чаще отдается атипичным, поскольку у них меньше побочных эффектов. В сочетании с антипсихотиками также часто используются нормотимики — как литий и вальпроат.
Депрессия — самая сложная для лечения стадия, и именно в этом состоянии большинство пациентов находятся дольше всего. Назначение антидепрессантов вызывает споры, поскольку, как мы уже говорили, эти средства могут вызвать маниакальный сдвиг. Но иногда это единственное средство, способное предотвратить переход симптомов в хроническую форму и, в некоторых случаях, суицид. Следовательно, если эти препараты действительно необходимы, то их обычно комбинируют с антипсихотиками или, опять же, с нормотимиками. Таким образом, мы можем предотвратить или ограничить нежелательное воздействие антидепрессантов. При этом часто используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антидепрессанты двойного действия, которые несколько безопаснее других препаратов и назначаются в более низких дозах, что позволяет избежать приема трициклических и других устаревших лекарственных средств.
В целом большинству пациентов с биполярным расстройством необходимо принимать как минимум один препарат, но нередко для купирования острого эпизода или длительной стабилизации приходится комбинировать два-три вещества. Почувствовав себя лучше, пациенты порой отказываются от приема лекарств. Как правило, это означает, что им предстоит приобрести еще один билет на американские горки эмоций.
Редакция напоминает, что материал не может использоваться для самодиагностики, а медицинские услуги имеют противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Комментарии (0)